Введение.
По данным статистики в Республике Казахстан, как и в большинстве стран СНГ и дальнего зарубежья, урологические заболевания составляют 12-14% в структуре общей заболеваемости населения, что является одной из ведущих причин снижения качества жизни [1].
Среди всех урологических заболеваний у мужчин трудоспособного возраста наиболее частым остается хронический простатит/синдром хронической тазовой боли. По данным различных исследований, заболеваемость хроническим простатитом колеблется от 8 до 35% [2,3,4]. При этом хронический простатит/синдром хронической тазовой боли составляет 80-90% всех случаев хронического простатита [5, 6]. Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) превалирующая проблема у 10-14% взрослых мужчин всех возрастов и этнических групп [7].
В Казахстане до 45% мужчин трудоспособного возраста (30-45 лет) страдают ХП. Из общего количества заболевших 60-65% случаев приходится на долю синдрома воспалительной хронической тазовой боли, 30% составляют больные с синдромом не воспалительной хронической тазовой боли и лишь 5-15% приходится на долю хронического бактериального простатита [1].
Сексуальная дисфункция в различных своих проявлениях нередко сопутствует ХП/СХТБ. Так, эякуляторные нарушения (боль, преждевременное семяизвержение) встречаются у 55% пациентов с СХТБ, эректильная дисфункция отмечена у 23-34% пациентов[8,9]. При этом сексуальное здоровье является важным показателем качества жизни у мужчин. Утрата способности к полноценной половой жизни является тяжелейшей психофизической травмой для мужчин и одной из наиболее опасных форм скрытой инвалидности.
В настоящее время в лечении ХП и сопутствующей эректильной дисфункции (ЭД) накоплен большой мировой опыт, сформированы единые подходы. В то же время лечение является высоко затратным и нередко требует применения новейших технологий лечения. Что касается лечения СХТБ и ЭД, остаются нерешённые проблемы, по нашим наблюдениям амбулаторные урологи сталкиваются с большими проблемами. Обусловлено это недостаточной осведомленностью урологов о современных методах лечения ряда урологических заболеваний и отсутствием необходимого оснащения.
Существующие физиотерапевтические и бальнеологические методы лечения не всегда приводят к желаемому результату, как правило, лечение не эффективно или достигается кратковременный эффект.
Одним из новых методов физиотерапевтического воздействия является низкоинтенсивная ударно-волновая терапия (НУВТ). Метод широко использовался в ортопедии и травматологии, спортивной медицине, и с накоплением опыта сферы применения НУВТ расширялись [10,11,12,13]. НУВТ в РК при лечении ХП и ЭД стали применять в последние годы. Основными клиническими эффектами ударных волн являются: обезболивающее действие, активизация микроциркуляции, стимуляция метаболических процессов, уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений, противо-воспалительное и антибактериальное действие.
Учитывая вышесказанное, представляется перспективным оценить эффективность использования НУВТ при лечении больных СХТБ и ЭД.
Материалы и методы.
В исследование были включены 24 пациента с СХТБ и 12 больных с ЭД сосудистого генеза, средний возраст пациентов составил 35,5±9,2 лет. Критерии включения:
- Установленный диагноз СХТБ, с давностью заболевания не менее 6 месяцев;
- Оценка выраженности клинических симптомов при исходной оценке пациента по шкале NIH-CPSI > 15 баллов;
- Наличие органической ЭД продолжительностью более 6 месяцев, обусловленной метаболическим синдромом, артериальной гипертензией, сахарным диабетом;
- Положительный тест с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 и нормальный уровень сывороточного тестостерона;
- Пациенты, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.
- Критерии исключения:
- Пациенты с подтвержденным бактериологическим диагнозом хронического бактериального простатита (ХБП) на основании результатов бактериологического исследования трех порций мочи и секрета простаты (тест E.Meares и T.Stamey):
- Имели «положительный» результат исследования мазка из уретры на Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Candida alb., методом ПЦР, РИФ;
- Подозрение на опухоль простаты;
- Системные заболевания крови.
Случаев досрочного выбывания пациентов из исследования не было. Контрольное исследование проводилось на 4-й неделе у больных с СХТБ и 8-й неделе у больных с ЭД.
Обследование больных включало:
- Физикальный осмотр пациента;
- Оценка симптомов хронического простатита по шкале NIH-CPSI,
- Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5) и Качество эрекции (КЭ);
- Пальцевое ректальное исследование предстательной железы;
- Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы с допплерографией сосудов предстательной железы;
- Допплерография сосудов полового члена с фармако-кавернозным тестом проводилась для подтверждения сосудистого генеза ЭД;
Проводилась оценка эффективности лечения и регистрировались нежелательные явления, если таковые имели место.
Низкоинтенсивная ударно волновая терапия проводилась на аппарате BTL-6000 Combi. Для исключения воздушной прослойки, снижающей качество проводимой ударной волны, на контактную поверхность терапевтической головки наносили ультразвуковой гель. Процедуры проводились 1-2 раза в неделю. Курс УВТ состоял из 6-10 процедур с длительностью воздействия 1 раз в среднем по 15-20 минут.
Пациент c СХТБ находился в положении на спине, ноги согнуты в коленях, мошонка приподнята. Аппликатором фокусированные волны направляли на предстательную железу, прикладывая его к промежности и перемещая его через каждые 300–500 импульсов по зонам проекции железы. Процедуры проводились 1-2 раза в неделю. Частоту ударов выбирали в пределах 8 Гц, мощность 3 Бар, количество импульсов за процедуру составляло 2500.
Область воздействия у пациентов с ЭД включала в себя 5 зон: головка, ствол, корень, левая и правая ножки полового члена. Частоту ударов выбирали в пределах 12 Гц, мощность 1,5 Бар, количество импульсов за процедуру составляло 3000, количество ударов на одну зону — 600 за 1 сеанс.
Результаты и обсуждение.
Results and discussion.
С целью более объективной оценки жалоб и симптомов, а также для оптимизации дальнейшего контроля мы использовали шкалу симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчин NIH-CPSI (National Institute of Health- Chronic Prostatitis Symptom Index), составленной по версии Национального Института Здоровья США в 1999 г., с учетом дополнений, сделанных в 2001 г. О.Б. Лораном и А.С. Сегалом. Подсчитывалась общая сумма баллов, домены боль и качество жизни также анализировались отдельно.
Боли различной интенсивности наблюдались до лечения у всех 24 пациентов с СХТБ: в промежности у 16, над лоном у 6, в паху - 5, в уретре - у 12 мужчин. После первого сеанса терапии болевой синдром уменьшился у 1, купировался у 23 пациентов.
Данные, отражающие изменения количества пациентов с различной степенью выраженности симптомов ХП по шкалы NIH-CPSI представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Результаты клинической эффективности проведенной терапии у больных с СХТБ (n=24), по данным оценки выраженности симптомов согласно шкале NIH-CPSI и доменов.
| Оценка выраженности симптомов | Сроки наблюдения | |
|---|---|---|
| До лечения | После лечения (4 недели) | |
| Незначительные | - | 18 (75,0%) |
| Средне выраженные | 7 (29,2%) | 6 (25,0%) |
| Тяжелые | 17 (70,9%) | - |
| Боль | 24 (100%) | 23 (95,8%) |
| QoL средний | 4,88±1,02 | 1,06±0,18 |
В таблице 1 видно, что после лечения имеется общая положительная динамика. Количество пациентов с тяжелой симптоматикой не отмечается. У 18 (75,0 %) мужчин клинические проявления носят незначительный характер, и 6 (25 %) пациентов имеют симптомы средней степени тяжести. Болевой синдром незначительной интенсивности в промежности сохранился у 1 (4,2%) пациента, средний показатель качества жизни улучшился до 1,06±0,18 баллов.
Динамика средних значений объёма простаты и гемодинамических показателей в артериях предстательной железы в обеих группах оценивались по максимальной систолической скорости кровотока (МСС), минимальная диастолическая скорость кровотока (МДС), пульсационный индекс (ИП) и индекс резистентности (ИР) представлена в таблице 2.
Таблица 2 - Динамика изменения объёма простаты и количественных показателей УЗИ с допплерографией ПЖ у больных с СХТБ по данным ТРУЗИ
| Параметр исследования | Количество пациентов n=24 (100%) | |
|---|---|---|
| До лечения | После лечения (4 недели) | |
| Объём простаты (см3) | 20,6±0,8 | 17,7±0,8 |
| МСС (см/сек) | 6,2±0,69 | 10,2±0,98 |
| МДС (см/сек) | 2,06±0,35 | 3,1±0,26 |
| ИП (см/сек) | 2,74±0,55 | 1,24±0,19 |
| ИР (см/сек) | 0,64±0,05 | 0,76±0,01 |
При анализе данных таблицы выявлено, что изменения среднего значения объёма предстательной железы после лечения были значимыми. Анализ изменений основных показателей кровотока в простате после курса терапии показал, что максимальная и средняя скорость кровотока, а также пульсационный индекс и индекс резистентности имели более выраженные результаты.
У 12 больных с ЭД имелись жалобы на нарушение эрекции, у 2 пациентов отмечалась стертость оргазма. В процессе лечения все пациенты отметили улучшение эректильной функции: у 5 - улучшение отмечено после шестого сеанса, у 5 - после десятого и у 2 - после двенадцатого. Индекс МИЭФ, зарегистрированный до и после лечения, у этих пациентов (n=12) увеличился c 16.4±1.6 до 21.9±1.7 (Таблица 3).
Таблица 3. Динамика изменения сексуальной функции пациентов с ЭД (n=12) на основании шкалы МИЭФ (M±m)
| Показатели | Количество пациентов n=10 | |
|---|---|---|
| До лечения | После лечения (8 недели) | |
| эректильная функция | 16,73±1,1 | 22,08±1,3 |
| удовлетворенность половым актом | 7,5±1,4 | 11,03±1,3 |
| удовлетворенность оргазмом | 7,1±1,8 | 8,6±1,65 |
| половое влечение | 5,3±1,3 | 6,8± 1,3 |
| удовлетворенность половой жизнью | 4,9±1,2 | 6,2±1,3 |
В целом по группе индекс МИЭФ показал увеличение общей суммы баллов эректильной функции с 16,73±1,1 до 22,08±1,3; удовлетворенности половым актом – с 7,5±1,4 до 11,03±1,3; оргазмом с 7,1±1,8 до 8,6±1,65; полового влечения с 5,3±1,3 до 6,8± 1,3; общей удовлетворенности половой жизнью с 4,9±1,2 до 6,2±1,3. Таким образом, низкоинтенсивная ударно-волновая терапия оказывает положительное влияние на сексуальную функцию сосудистого генеза.
Заключение.
Основными положительными моментами НУВТ являются: большие интервалы между сеансами (1 раз в 3−4 дня); малая продолжительность сеансов (10−15 минут); отсутствие необходимости в дополнительной анестезии; наступление эффекта сразу после проведения процедуры. При применении НУВТ болевой синдром у больных с СХТБ в зоне патологии уменьшается у 95,8% больных сразу после лечения, и улучшается гемодинамические показатели в предстательной железе. Данный метод лечения представляет собой эффективный, безопасный и неинвазивный метод коррекции эректильной патологии сосудистого генеза.
Ударно-волновую терапию необходимо использовать в амбулаторной практике уролога, как монотерапию, или включать в состав комплексного лечения у больных с синдромом хронической тазовой боли и у пациентов с легкой и средней степенью тяжести ЭД.